Wählen Versicherte die Regelversorgung, erhalten sie von ihrer Krankenkasse einen befundorientierten Festzuschuss in Höhe von 60 % der Regelversorgung. Dieser Festzuschuss erhöht sich, wenn während der letzten 5 Jahre bzw. während der letzten 10 Jahre wenigstens 1 x im Kalenderjahr eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung stattgefunden hat. Bei 5 Jahren lückenloser Vorsorge erhöht sich der Zuschuss auf 70 %, bei 10 Jahren auf 75 %.

Damit Versicherte durch den von ihnen zu tragenden Eigenanteil nicht unzumutbar belastet werden, hat der Gesetzgeber 2 Regelungen vorgesehen, die eine finanzielle Überforderung verhindern sollen:

Sozialklausel

In folgenden Fällen wird eine unzumutbare Belastung angenommen:

• Die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der versicherten Person überschreiten nicht 1.414 € (Jahr 2024).¹
• Die versicherte Person erhält Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII (früher Bundessozialhilfegesetz) oder nach dem BVG (im Rahmen der Kriegsopfer-Fürsorge), Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grund-Sicherung, Bürgergeld oder Ausbildungsförderung nach dem BaföG oder dem SGB III
• Die versicherte Person ist in einem Heim untergebracht und die Kosten werden vom Sozialhilfeträger oder der Kriegsopferfürsorge getragen.

Versicherte, die eine dieser Voraussetzungen erfüllen, erhalten von ihrer Krankenkasse die Kosten für den Zahnersatz in Höhe von 100 % für die Regelversorgung bzw. max. bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Jeder Einzelfall ist im Vorfeld von der Krankenkasse zu prüfen.

Gleitende Härtefallregelung
Treffen die genannten Voraussetzungen der Sozialklausel nicht zu, kann die Krankenkasse im Rahmen der "gleitenden Härtefallregelung" ggf. trotzdem ihren Festzuschuss erhöhen. Dazu muss mit der Krankenkasse Rücksprache gehalten werden, damit individuell entschieden werden kann.

¹ Bei Familien werden die Einnahmen zum Lebensunterhalt der im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen zusammengerechnet. Der monatliche Grenzwert von 1.414 € im Jahr 2024 wird dann um 530,25 € bzw. 353,50 € für den 1. bzw. jeden weiteren Angehörigen erhöht.

Eigenanteil = „Behandlungskosten insgesamt“ minus Summe aller Festzuschüsse^*.

Die Zusage für die Übernahme Ihres Eigenanteils sollten Sie erst dann abgeben, wenn auch die entsprechende Zusage Ihrer Krankenkasse vorliegt. Unterschriften sollten Sie generell nicht sofort in der Zahnarztpraxis leisten. Sprechen Sie immer zuerst mit Ihrer Krankenkasse – die berät Sie gerne und kann Ihnen wertvolle Hinweise geben.

^*Zahnärzte und Krankenkassen gemeinsam haben Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse gezahlt werden und diesen Befunden eine "prothetische Regelversorgung" zugeordnet. Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss.