Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse einen befundorientierten Festzuschuss in Höhe von 60 % der Regelversorgung.

Wenn sich der Versicherte während der letzten 5 Jahre bzw. während der letzten 10 Jahre wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen, erhöht sich der Festzuschuss auf 70 % bzw. 75 %.

Härtefallregelungen gegen finanzielle Überforderung

Damit Versicherte durch den von ihnen zu tragenden Eigenanteil nicht unzumutbar belastet werden, hat der Gesetzgeber zwei Regelungen vorgesehen, die eine finanzielle Überforderung verhindern sollen:

Sozialklausel

Eine unzumutbare Belastung wird angenommen,

• wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten im Jahr 2024 den Betrag von 1.414,00 EUR nicht überschreiten,¹
• wenn der Versicherte
  • Hilfe zum Lebensunterhalt (nach demSozialgesetzbuch XII), im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder Leistungen zur bedarfsorientierten Grundsicherung erhält,
  • Bürgergeld bezieht,
  • eine Ausbildungsförderung (z. B. BAföG) erhält,
  • in einem Heim oder in einer ähnlichen Einrichtung lebt und die Kosten dafür von der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Versicherte, die eine dieser Voraussetzungen erfüllen, erhalten von ihrer Krankenkasse die Kosten für den Zahnersatz in Höhe von 100 % für die Regelversorgung bzw. maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Bitte fragen Sie hier Ihre Krankenkasse nach den Voraussetzungen im Einzelfall.

Gleitende Härtefallregelung
Treffen die genannten Voraussetzungen der Sozialklausel nicht zu, kann die Krankenkasse im Rahmen der „gleitenden Härtefallregelung“ – ggf. trotzdem ihren Festzuschuss erhöhen. Bitte fragen Sie hier Ihre Krankenkasse nach den Voraussetzungen im Einzelfall.

¹ Bei Familien werden die Einnahmen zum Lebensunterhalt der im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen zusammengerechnet. Der monatliche Grenzwert von 1.414,00 EUR in 2024 wird dann erhöht um 530,25 EUR für den ersten und 353,50 EUR für jeden weiteren Angehörigen.

Eigenanteil = „Behandlungskosten insgesamt“ minus Summe aller Festzuschüsse^*.

Die Zusage für die Übernahme Ihres Eigenanteils sollten Sie erst dann abgeben, wenn auch die entsprechende Zusage Ihrer Krankenkasse vorliegt. Unterschriften sollten Sie generell nicht sofort in der Zahnarztpraxis leisten. Sprechen Sie immer zuerst mit Ihrer Krankenkasse – die berät Sie gerne und kann Ihnen wertvolle Hinweise geben.

^*Zahnärzte und Krankenkassen gemeinsam haben Befunde bestimmt, für die Festzuschüsse gezahlt werden und diesen Befunden eine "prothetische Regelversorgung" zugeordnet. Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss.