SV-Lexikon

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Zahnersatz
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Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf Zahnersatz, der dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Beim Zahnersatz zahlen die Krankenkassen grundsätzlich einen befundorientierten Festzuschuss zu den "Vertragskosten" für alle Zahnersatzleistungen (z. B. Prothesen, Brücken oder Kronen). Die restlichen Kosten muss der Versicherte grundsätzlich selbst tragen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden und ordnet diesen Befunden eine prothetische Regelversorgung zu.

Wählt ein Versicherter die Regelversorgung, erhält er von seiner Krankenkasse den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss (= 50 %). Wählt ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung – eine "aufwendigere gleichartige" oder eine "aufwendigere andersartige" Versorgung – erhält er ebenfalls den entsprechenden befundorientierten Festzuschuss wie bei der Regelversorgung. Für Versicherte, die sich regelmäßig um die Gesunderhaltung ihrer Zähne bemühen, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um 20 %. Die Voraussetzung für diesen Bonus ist erfüllt, wenn sich ein Versicherter nachweislich (Nachweis im Bonusheft) in den letzten fünf Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung mindestens einmal im Jahr (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Halbjahr) zahnärztlich untersuchen ließ. Wenn jemand nachweislich zehn Kalenderjahre regelmäßig beim Zahnarzt war, erhöht sich der Festzuschuss der Krankenkasse um weitere 10 %.

Ausblick: Zum 01.10.2020 werden die befundorientierten Festzuschüsse von 50 % der jeweiligen Regelversorgung auf 60 % erhöht. Wenn sich der Versicherte während der letzten 5 Jahre bzw. während der letzten 10 Jahre wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen, erfolgt eine Anhebung auf 70 % bzw. 75 %.

Der Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Identische und Teilwiederholungen von Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei vorzunehmen (§ 136a Abs. 4 SGB V).

Die Krankenkasse übernimmt bei einer unzumutbaren Belastung des Versicherten die Kosten bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses, aber maximal bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Eine unzumutbare Belastung liegt unter anderem vor, wenn der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt oder ähnliche Leistungen erhält oder wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 1.274,00 Euro (2020) nicht übersteigen. Die Einkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen werden hinzugerechnet. Die Belastungsgrenze erhöht sich für den ersten Angehörigen um 477,75 EUR, für jeden weiteren um 318,50 EUR. Außerdem erstattet die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Betrag, soweit die Festzuschüsse das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der maßgebenden Einnahmegrenze (für Alleinstehende 1.274,00 EUR, erster Haushaltsangehöriger 477,75 EUR, jeder weitere Haushaltsangehöriger 318,50 EUR) übersteigen, maximal aber 100 % des Regelversorgungsbetrages bzw. die tatsächlichen Kosten.

Ein Angebot der BITMARCK BERATUNG GMBH, München 2020
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