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§ 106d SGB V

§ 106d SGB V, Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

Bisheriger § 106a, eingefügt durch G vom 14. 11. 2003 (BGBl. I S. 2190), wurde § 106d durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(2) 1 Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. 2 Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. 3 Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden. 4 Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 2. Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zugrunde zu legen. 5 Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung. 6 Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. 7 Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. 8 Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. 9 Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. 12. 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.

Satz 1 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211) und G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Satz 2 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 5 eingefügt durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), bisherige Sätze 5 bis 7 wurden Sätze 6 bis 8. Satz 6 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211). Satz 8 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 9 angefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(3) 1 Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

• 1. des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
• 2. der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
• 3. der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Nummer 3 geändert durch G vom 20. 12. 2012 (BGBl. I S. 2789) und G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

Nummer 4 gestrichen durch G vom 20. 12. 2012 (BGBl. I S. 2789).

2 Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

Satz 1 geändert durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(4) 1 Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. 2 Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. 3 Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. 4 Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von 6 Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.

Satz 3 geändert und Satz 4 angefügt durch G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211).

(5) 1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4. 2 In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen. 3 Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von 2 Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 SGB I gilt entsprechend. 4 Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378). Satz 3 eingefügt durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646), bisheriger Satz 3 wurde Satz 4.

(6) 1 Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. 2 Die Richtlinien sind dem BMG vorzulegen. 3 Es kann sie innerhalb von 2 Monaten beanstanden. 4 Kommen die Richtlinien nicht zustande oder werden die Beanstandungen des BMG nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das BMG die Richtlinien erlassen.

Satz 1 geändert durch G vom 26. 3. 2007 (BGBl. I S. 378), G vom 16. 7. 2015 (BGBl. I S. 1211) und G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646). Sätze 2 und 4 geändert durch V vom 31. 10. 2006 (BGBl. I S. 2407).

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Absatz 7 geändert durch G vom 6. 5. 2019 (BGBl. I S. 646).